MODULO DI TRASMISSIONE DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ PER LA MESSA IN SERVIZIO DELL’IMPIANTO (Art. 2, comma 2 e Art. 5, comma 3 del DPR 22 ottobre 2001, n. 462):

	q DI TERRA
	q DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE
	q ELETTRICO IN LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE (D.M. 22/12/58 TAB. A e B)

Il sottoscritto …………………………………………….in qualità di ……………………………..….…....
della Ditta …………………………………..……….. con sede sociale in …………….………………….
via ……………………………………..………..……….. c.a.p. ……..…….….. telefono ………………..
codice ATECO91 (*) …...……………………………………………………………………………………
denominazione attività (*) ………………………………………………………….……………….…..…
(*) Trascrivere il codice e la denominazione dell’attività economica desunti dall’iscrizione alla Camera di Commercio
n° addetti ………..……………………………………………………………………………………..……..
sottoposto agli obblighi del D.P.R. 462/2001 (art.2.2) per la presenza di personale subordinato,
trasmette la dichiarazione di conformità dell’impianto in oggetto realizzato presso:

	q ambiente ordinario
	q cantiere - data presumibile chiusura: ………………..
	q locale adibito ad uso medico
	q luogo a maggior rischio in caso d’incendio
	q luogo con pericolo di esplosione (trasmettere gli allegati)

ubicato in ……………………. via ……………………………………………. c.a.p. ……………….
impianto installato dalla Ditta ……………………………….. con sede in …………………………...
via ……………………………………………….. c.a.p ……………… tel …………………………..

POTENZA CONTRATTUALE IMPEGNATA …………………………….kW

•	SE L’IMPIANTO ELETTRICO E’ ALIMENTATO DALLA RETE DI DISTRIBUZIONE A BASSA TENSIONE SONO STATI INSTALLATI INTERRUTTORI DIFFERENZIALI ? (BARRARE LA VOCE)	[SI]	[NO]
•	SE L’IMPIANTO E’ ALIMENTATO DA PROPRIA CABINA O STAZIONE DI TRASFORMAZIONE TENSIONE DI ALIMENTAZIONE ……………V		N. CABINE …………..
•	ESISTONO LUOGHI CON PERICOLO DI ESPLOSIONE IN CUI SONO PRESENTI, IN LAVORAZIONE O IN DEPOSITO MATERIALI ELENCATI NELLE TABELLE A – B DEL DM 22/12/58		 [SI]	 [NO]

Dichiara che l’impianto q 	è soggetto		q non è soggetto all’obbligo di progetto ai sensi della legge 46/90 e del D.P.R. 447/91 e che la documentazione tecnica di calcolo e gli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità, rilasciata dalla ditta installatrice secondo il modello approvato con D.M. 20/2/92 (progetto, tipologia dei materiali, schemi impianti, ecc.), sono
	q conservati presso il luogo di installazione
	q allegati

Data …………………

Timbro e firma del datore di lavoro
……………………………...............